引言
人口老龄化乃世界趋势，问题的聚焦所在及其复杂性因各国特殊国情而异。新加坡本是一个年轻国家，由于移民社会的背景、建国过程的公共政策以及高速经济成长对生活方式与就业形态带来的影响，人口增长率自上世纪70年代开始直线下降，新加坡社会无可避免地日趋老龄化。政要重话提醒严防老龄化问题演变为分化社会的银发海啸，老龄化与老年医护课题被推上了国家议事日程，一时成为牵动人心的热点议题。本文根据现有资料追述新加坡人口老龄化的背景与根源，尝试梳理政府近年来出台的有关促进人口增长率以及应对老年医护的一连串政策与措施，同时综合各方针对老龄化（特别是老年医护课题）的调研与建议。论述或许未尽完善，旨在引发各界对议题的进一步探讨。
居民人口变化及老龄化趋势的形成
生育、国家政策和移民，是公认影响人口结构的三大因素。
（一）人口的变化
二战以前，新加坡人口增长主要来自移民。随二战结束出现“战后婴儿潮”的生育高峰，新加坡居民人口（居民人口，在公民与永久居民体制未建立前，指在地人口）在介于1947年与1970年的二十四年期间几乎倍增。1947年至1957年，人口增长率年均达84.7%；至1970年，达90.8%。
至此，为因应高失业率、住房短缺等民生问题，国家政策于是介入。譬如1966年新加坡计划生育与人口委员会成立，1970年左右推行以“两个就够了”为主要口号的节育计划，并伴随施政理念推出与其相关的诸如组屋、学额分配公共政策等。从1970年代开始，人口的增长开始显著放缓。
1970年至1980年，人口增长率降为13.3%；此外，1975年以降，新加坡的生育率退低至2.1%的人口替代水平以下，长期不得恢复。
下来三十余年，人口相关政策开始并陆续出现方向性逆转。1983年出台“大学毕业母亲计划”，1986年发起“三个或更多（只要能负担）”运动，2001年开始实行“婴儿花红”与“第三胎有薪产假”的奖励生育计划等；另一方面，社会发展、教育普及与（从1970年代就逐渐发生的）生活方式与就业形态变迁的日益深化，进一步改变了人民对婚姻、生育、子女抚养的观念，形成迟婚、不婚或婚后节育的普遍现象。
两股力量的相互拉扯，反映在居民人口变化上，人口增长率（和1970年至1980年的低潮期比较）虽略见回升，但持续呈现相对迟缓的速度。
新加坡1990年代放宽移民政策，并一定程度开放永久居留权与国籍的申请，其影响部分体现在1990年至2000年期间居民人口相对较高的增长速度，部分体现在总人口中非居民人口的增加，从1990年的10.2% 逐年增加到2014年的29.3%。
（二）老龄化趋势的形成
生育率降至2.1%的人口替代率以下，是人口老龄化的主要导因之一。在新加坡，1975年就是这么一个相关的转折点，促使“中位年龄”（median age）在往后逐步攀高。从1970年的19.5上升至2017年的40.5；官方根据趋势估算，截至2030年“中位年龄”将达47.0。
随着“中位年龄”拉高，新加坡的“老年支持率”（old-age support ratio）即工作人口（20至64岁）对老年人（65岁及以上）的比率（反映每一名老年人可获得多少名工作人口的“支持”），也相应逐步下调，从1970年的13.3降到2017年的5.1。
根据联合国新定的衡量标准，65岁及以上人口在人口中的占比达到7%，就意味着相关国家进入老龄化的人口结构。1999年新加坡65岁及以上人口为23.5万，占居民人口的比率达7%，开始迈进老龄化社会。另外，2013年1月新加坡政府发表《人口白皮书》指出：“新加坡公民人口在2012 年面临转捩点，第一批婴儿潮人口步入65 岁；从当时到2030 年，新加坡将经历前所未有的人口结构转变，90 万名以上婴儿潮人口（超过当时公民人口的四分之一），将成为（65岁及以上的）银发族。”
图片由宜康医疗保健集团提供
老龄化社会的出现及老年人口迅速增加的趋势，把老年医护课题推上了新加坡的议事日程，成为亟需优先处理、尽早做好妥善安排的事项之一。
人口结构变化的经验显示，除了生育率下降，公共政策（与相关施政理念）也是一个占据主导性地位的因素，影响深远（遍及对社会与人口结构，生活方式、观念与价值取向的形塑）。在老年医护的模式与发展上，公共政策也必然将继续发挥着重大的作用，决定新加坡能否“无障碍”地迈进“无龄化”的社会。
譬如，新加坡《联合早报》2017年6月13日社论也这么说：“社会老龄化是新加坡这些年来一直在关注的课题，这个课题呈现出多面性，使问题显得越加复杂而棘手，政府必须及早从长计议，并掌握情况的发展趋势。”
新加坡老年相关政策沿革
新加坡过去以“尽量节约”的态度对待社会福利，公共政策基本忽视老年需求（认为子女应该尽孝，养老是家人的责任）。直至1980年代，人口老龄化才作为可能影响国家与社会未来发展态势的议题，开始较“正式”进入施政者的视野，促成1982年成立由卫生部领导的“老年问题委员会”。
该委员会在报告书中，提出端正社会对待老年人态度的主张，包括推崇孝道，强调照顾父母与年长家人是子女与后辈的责任，以此作为老年护理的关键方式；采取措施提高老年人的家庭与社会地位，如保障老年人身心健康，调高退休与提取退休金（公积金）年龄，提供部分时间、灵活时间或在家工作等替代就业选择。
1999年“跨部门老年人口委员会”（Inter-Ministerial Committee）报告，在此前（1995年）针对年长公民的全国性调查的基础上，制定“幸福老龄化”（Successful Ageing）的施政大方向，提出“多重协助”的老年护理模式。所谓“多重”，覆盖“个人、家庭、社区与国家”四个层面。与此同时，家人应作为主要护理提供方的官方立场不变；该报告指出，政府的责任是“协助家庭与社区扮演他们的角色，而不是取代他们”。
该报告也提出“在地养老”（ageing-in-place）的理念，循此制定“无障碍家居与环境”、面向老年人的各种住房选择、综合社区规划，以及鼓励增设提供老年护理与社会服务的志愿福利团体等发展策略。
2001年社区发展与体育部发表《老年护理总体规划报告》，把“老年社区设施”的建设纳入“国民基础建设”规划范畴，即和市场、学校、医院等同看待。这类“老年社区设施”分布在人民协会管辖的“民众俱乐部”、居委会中心或组屋底层，为不同住宅区的老年人提供服务。
2004年成立“老年课题委员会”，作为不同机关的交流平台。该委员会2006年发表报告，提出四个关键政策建议：
1. 方便老年人的住房设施，
2. 无障碍社会的建设，
3. 全面与综合性而且可负担的医疗护理与老年护理，
4. 提供老年人积极生活方式的机会并照顾老年人福利。
随后，2007年挂在卫生部的高层“部长级老年课题委员会”成立，负责协调不同机关与部门的工作。2009年，《新加坡老年人状况调查报告》把世界卫生组织关于“活跃老年”（active ageing）的概念，纳入推广“幸福老龄化”运动的框架中，上述四个关键政策建议也相应修订为：1. 在地养老（ageing-in-place）；2. 活跃老年（active ageing）；3. 医疗护理与老年护理（healthcare and eldercare）；4. 就业与财务保障（employment and financial security）。
作为“无龄城市”的跟进，2015年政府拨款30亿元推出“幸福老龄化行动计划”。该行动计划覆盖12个领域（保健与养生、学习、志愿服务、就业、住房、交通、公共空间、敬老与社会包容、退休条件、医疗护理与老年护理、体弱老年人保障、调查研究），提出72个倡议。
2018年财政预算案宣布，增加老年相关的拨款。包括：为“社区银发信托基金”（Community Silver Trust）填补3亿元，充作对志愿福利团体筹款提供1元对1元资助的用途，并把资助范围从提供老年人长期护理服务的志愿福利团体扩大到从事“活跃老年”工作的志愿福利团体；为“老年人行走与便利基金”（Seniors’ Mobility and Enabling Fund）填补1亿元，另外拨款1.5亿元充作未来五年资助老年护理与洗肾中心交通费用途。
老年医护设施当前建设与未来发展
人口老龄化，以及其他社会与经济演变等因素，推动对医疗护理服务的需求，出现全球性的迅速扩张。
新加坡医疗护理服务业在国内外需求的强劲支持下，取得高速增长。新加坡卫生部统计显示，截至2017年，新加坡为年长人口提供服务的长期护理设施，全天候机构约达71个（含养老院与末期关怀医院），日间机构约达116个（含日间护理所，上门护理服务与上门末期护理服务机构）。
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新加坡政府计划，把养老院（nursing homes）的床位从12,000个（2016年）增至17,000个（2020年），即在四年期间增加5,000个。
与此同时，卫生部也表示将选择性地接纳、落实2016年巴素（Radha Basu）报告（即连氏基金会与邱水娘基金会联合发表的新加坡养老院调查报告）中所提关于改善老年护理设施及调整发展方向的若干建议（该调查报告所提建议，另文概介）。
关于新加坡老年医疗护理问题的不同研究报告，共同指出了一些不足与偏差。其中，政府老年医疗护理相关政策及其思路，成为这些批评意见所聚焦的重点之一。
譬如，新加坡政府长期主张，老年护理的责任首先在老年人自己，其次在老年人的家人，再来是非盈利民间组织，最后才是政府应扮演的角色。在“新加坡人当中不结婚或不生育”的比重“预期逐渐加大”的趋势下，对老年医护设施的需求势将持续上升。政府这种严重依赖家人支持的老年医护政策的可持续性，着实让人怀疑。
资金不足造成的问题 （以养老院为例）
高度强调老年医护是个人责任，意味着对医疗护理公共开支的节制。体现在数据上，新加坡是世界公共医疗开支比率最低的国家之一。加上在公共医护开支中有很大一部分是挹注在急症医院（acute hospitals）的，导致老年长期医护设施的处境更形恶劣。
养老院资金不足，主要造成以下问题。
（一）对效率最大化的过度关注
大部分老年医护设施专注于效率的最大化（maximise the efficiency），形成制度性的倾向。养老院过度（或单独）强调效率与安全（这也是监管当局对养老院的主要评估标准），必然导致住院老人的生活自在空间受到压缩，最终牺牲住院老人生活品质这个最重要的价值。
2016年连氏基金会发表的《新加坡养老院住院老人的生活品质与其他相关因素》报告，建议应以住院老人的生活素质（即在安全与生活空间两者之间寻求平衡），来取代“置安全于生活空间之上”的新加坡式政策，以此作为长期医护设施运作的最高优先考虑。
实际上，制度化的宿舍式养老院（即把众多床位集中摆置在一个大厅或大房的安排），对住院老人生活品质的恶劣影响，是众多研究的共同发现。这些研究报告也一致确认，家居式环境不只对住院老人，而且对护理人员也有诸多好处。
生活自在空间较大的家居式养老院，除了有益于住院老人的身心，养老院的医护工作人员也会有较大的工作满足感，并且工作负荷也得以减轻（因为住院老人的要求将显著降减）。
就如上述连氏基金会调查报告所指出的那样，对开设养老院的目的，要有一个根本性翻转的重新认识。养老院不只是一个让老年人接受护理的场所，更应该是个让他们得以安享余年的生活所在。
对优质老年医护的需求正在与日俱增，其特征在要求把每一个住院老人作为一个个独立生命个体的人看待，而不只是看到他们的医疗症状。
（二）老年医护机构人手短缺
老年医护机构资金不足，难以招揽、留住本地工作人员。
低薪给、长工时、低档工作的社会认知，导致养老院很难吸引本地人加入工作队伍，只得严重依赖客工。
养老院雇用的职员，外国人估计约占85%，其起薪“低至每个月介于350元至400元之间，比现时多数女佣还不如”。这样的工资水平，要吸引客工已经不易，遑论招揽本地工作人员了。
此外，客工并不符合申请培训津贴的条件，培训机会稀少、职业发展前景欠缺，形成了恶性循环。在这样的条件下，养老院经常性地面对因员工流动性高、留职率低所造成的人员短缺困境；无论外籍或本地工人，俱都如此。
人手不足，养老院职员单只为照顾好住院老人的身体需要已经忙不过来，哪还顾得上细心照料老人的心理与情绪，尽管后两者对老人的整体健康与生活品质而言，其实是同等（即便不是更加）重要的。
另一方面，养老院严重依赖语言不同、文化相异的客工，也难免造成医护人员和住院老人之间，难得有顺畅的沟通和交流。
（三）严重制约了运作模式的革新
综上所述，资金不足是养老院一切问题的最大根源。新加坡的养老院，多数是由志愿福利团体营运的。根据新加坡政府的现行资助模式，慈善机构必须自行筹措部分资金，官方再予以资助（以1元对1元的比例）。这样的条例，对养老院试图改变原来运作模式，提高护理素质，带来了严重的制约。
2016年，卫生部颁布“关于医疗护理人力计划的三大策略”，可惜的是似乎并未触及资金问题。
该文件中关于“技能培训”与“吸引本地员工”的首次两个策略，和外籍员工毫不相干（即意味着和外籍员工占据老年医护设施工作队伍绝大比重的现状完全脱节）。至于第三个策略中的某些自动化与机器人科技，似乎也未必适宜用在老年医护设施。
应付社会人口老化，已经确认是个刻不容缓的课题。
为完善老年医护设施计，新加坡政府似乎也到了理当改变思维的时候了。譬如：全面检讨老年医护设施相关政策，调整慈善机构资助模式，重新检讨老年护理设施的营运并寻找新的方向。
本文主要参考资料：
1. 《新加坡老年护理》（Eldercare in Singapore），Silin Yang, Millie Lee
2. 《新加坡老年人状况》（State of the Elderly in Singapore），Yap Mui Teng；
3. 《新加坡的“幸福老龄化”：在高人口密度城市中市区建设的影响》（Successful Ageing in Singapore: Urban Implications in a High-density City），Debbie Loo；
4. 《安全，但缺少灵魂：养老院须要新的叙事方向》（Safe but Soulless: Nursing Homes need a New Narrative），连氏基金会与邱水娘基金会；
5. 新加坡统计局的人口相关统计与报告；
6. 其他：报章与网刊的相关资料等。
作者为本刊编委
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