殖民地时代的落后状态
在殖民地时代和后殖民地初期，新加坡经历过低水平的公共卫生服务和医疗保障。
1955年，殖民地政府推行公积金强制储蓄制度，为工人提供退休后的基本生活保障，不必像在公务员当中实施全面而昂贵的养老金（包括高档次医疗服务）制度。
回溯上世纪六十年代建国之初，新加坡公共卫生仍未摆脱殖民地时代的落后状态：住房拥挤，传染病（肺痨、肺炎）普遍，因此政府把注意力放在薄弱的预防医疗的建设上，侧重改进环境卫生、食品安全、饮水品质、医疗人员的素质、公共卫生服务等。
从一开始，政府决定不采纳英国政府的福利和全民医疗保健计划。当时，新加坡初步卫生保健主要由私人医生提供，担负80%的医疗服务，余下的20%则由全岛的18家综合诊疗所和政府医院承担。
长期以来，也只有富人和公务员能享有足够的医疗保障，“春风不度玉门关”，社会基层的保障薄弱，病人的处境艰难。
三管齐下的基本医疗保健
到了上世纪80年代中叶，新加坡医疗保健出现重大变化，政府推出3M计划，即：
• 保健储蓄（Medisave)
• 健保双全保险（Medishield）
• 医疗基金（Medifund）
这标志着：政府开始依照其哲学理念，推出具有新加坡特色的医疗保健系统。具体而言，其哲学基础有以下几点：
• 寻求国家和个人责任的平衡；
• 提倡自力更生，由个人、家庭和社会团体共同负担医疗保健费用；
• 通过多臂之力，家庭和国家安全网，应对重大疾病费用的压力；
• 重申不走福利主义之路；
• 财政配给根据财务情况，设置优先顺序；
• 通过市场手段，增进医疗保健的效率，控制医疗保健的费用；
• 测定个人的财务支付能力，来决定给予津贴的额度。
1984年4月1曰，政府推出全球首个保健储蓄 (Medisave) 计划，在公积金中另设保健储蓄户头，从国民工资所得的每月46%公积金中，拨出6%作为保健储蓄；病人通过保健储蓄，自付医疗费用。保健储蓄最初只能用于支付政府医院C级和B2级的费用。
1985年1月，保健储蓄的用途，扩展到私人医院，也可报销规定的门诊费，包括接种B型肝炎疫苗、避孕、洗肾、癌症电疗和化疗、爱之病和免疫抑制等药物的费用。2006年，某些慢性病，主要是中风、糖尿病、高血压、高胆固醇等疾病的门诊费，也可以保健储蓄户头支付。
199 0年7月，政府推出非强制性的健保双全保险（MediShield)，以弥补保健储蓄的不足。受保人可用保健储蓄户头支付保费，保险只限于支付政府医院的医疗费用，特别是大笔住院费和指定门诊疗程的费用，每年可用的支付限额，随年龄和性别而变动，限额由政府确定，医疗费用则随病房类别而异。基本医疗保健数额以65岁的人群为限，维持不变，不会随意更改。
1993年4月，政府又以拨款方式，设立一项医疗基金（Medifund), 为无法单靠保健储蓄和健保双全保险支付医疗费用的困难户，提供额外资助。
鉴于保健储蓄用途的扩大，每月从公积金划出的数额，也从2012年9月1日起，按年龄的变化，提高至7%-9.5%。
终身健保保险掀开新页
2015年推出终身健保保险（MediShield Life），以取代健保双全保险，为新加坡医疗保健的提升，掀开了新的一页 。与健保双全保险一样，终身健保保险可用保健储蓄支付保费，但它还具备以下特点：
• 覆盖公民和永久居民；
• 强制性；
• 终身保险，直至逝世；
• 较好的医药保障；
• 较高的索赔顶限；
• 政府为中低收入者的保费提供津贴；
• 建国一代享有小额终身补贴、过渡津贴和保健储蓄填补。
• 患有严重疾病的国人，无须申请而自动受保；
• 自付额的津贴额度，视个人财务能力而定。
• 共同承保额：保户支付百分比随可索赔的数目高低而定(一般在10%至20%之间）；
• 自付数额随所选的病房而定：一般在1500至3000元之间；
• 终身健保的保费率一般比较健保双全保险高出23%至50%不等（视年龄段而定）。
政府主导个人财务能力测试
财务能力测试，是政府用以控制提供于国民医疗费的津贴数额的重要手段。从2009年开始推行，指标包括薪金和收入，无收入者则根据住房价格测定。财务能力测试适用于病房费用、医疗费用和药物费用；公民与永久居民的津贴率有差异，前者从50%至80%，视病房选择而定，后者介于40%至75%。
官方的底线是：如果国民有能力支付费用，就不应仰赖政府。换言之，政府承诺提供基本的医疗服务，但肯定不是最好的服务。
人口老化构成的挑战
新加坡人口老化趋势明显，至2030年，也就是8年后，65岁以上人口将是现有的三倍，而60岁以上的医疗费用是年轻人的四倍，原因是慢性病随年龄老化而加剧。另一方面，对老年人而言，心脏支架、不入侵手术的迅速增加，冼肾普遍化，对专科医生的依赖更大，保健储蓄和终身健保保险，难以应对老年人日益增长的医疗费用。加以医院拥挤，床位短缺，医疗人员不足，也使问题雪上加霜。
对广大中低收入者而言，现有的健保储蓄和基本保险，不能有效应对可能出现的巨额医疗费用。优质保险才是有效应对高风险病例的途径。
私人保险在全民健保中的意义
私人保险业者在我国医疗保健事业中扮演积极的角色。它提供的额外附加险项目，为受保者提供更高的赔偿额和额外保障，但保费须受保人以现金支付，因此低收入者往往望“保”兴叹。
目前, 有六家私人保险公司提供相关的附加保险。私人综合健保双全保险人数，从 2007年的160万增至2020年的293万。综合终身健保保单的持有人：2017年全国总计266万。私人保险公司介入医疗保险，哪怕保额未必足够，但对国民医疗保健素质的提升，起着正面的作用。
ElderShield是一项严重残疾保险计划，为私人疗养院的费用和相关开支提供保险。自2002年起，拥有公积金保健储蓄账户的会员在40岁时自动加入该计划，除非他们选择退出。英杰华（Aviva）、大东方（Great Eastern）和职总英康（NTUC Income），这三家私人保险公司获选管理ElderShield。卫生部从2021年开始，以非盈利方式运营ElderShield，并接管这三家私人保险公司的Eldershield业务，以便更顺利地过渡到CareShield Life。截至2015年，保单持有人达到120万。
我国医疗保健系统得失
经过长期的调整、补充和改进，目前新加坡医疗保健系统自成一格，具备以下三个特点：一是自上而下的家长制色彩，二是惠及全民的福利主义意味，三是凸显资本社会深刻的差别待遇。
长期以来，国民拥有公积金和保健储蓄，全数交由政府家长式管理，决定它们的使用方式和数额，人们耿耿于怀，却也习以为常。国民对政府为民理财的沉默，换来政府对医疗保障的较大保障，利与弊显而易见。然而，弱势群体的境遇，加深了人们对医疗保障不对称和不平等的关切：有人为医疗压力愁肠百结，郁郁而终；有人一掷万金，靠巨额财富和保险金，得到顶级和无微不至的医疗保障。
我们的医疗保健系统确实仍有改革和提升的广阔空间。首先，我国医疗保健的支出，仅占GDP4.6%，低于英国的9.3%和美国的16.3%。保健储蓄和基本保险，赶不上医疗成本的大幅增长，要自上而下，提升全民终身健保素质, 政府须作出更积极更具颠复性的努力。其次，新加坡医疗保健系统中，公与私，中低无收入与高收入，平民与富豪之间的差别待遇十分明显。因经济条件和保险水平所限，大部分病人只能获得政府医院低级别床位（C和B2) 的待遇。政府医院和私人医院的高级床位和服务、专科医生的指定，只为高收入、高保险和高位者敞开大门。
不过，令人欣慰的是，虽说与加拿大、北欧等先进国相比，我国医疗保健还存在一段差距，但较之美国的混乱和大多数国家的落后状况，可谓比上不足，比下有余，弥足珍贵。
就全民普及面而言，虽说自付费用占当前医疗费用的百分比高达31%，但医疗费用GDP比重的进步却是有目共睹的。根据世界银行数据，这个数字从2004年的3.2%上升到2018 年的4.5%，年均增长率为 2.67%。政府医疗支出占当前医疗总支出的比例为50.3%，卫生建设支出占一般政府支出的比例15.3 %。2014 年之前，新加坡政府公共卫生支出占GDP的百分比低于1.8%，2015年开始逐步上升，并保持在现今的2.1%。早在公元2000年，国际卫生组织（WTO）评选全球最佳医疗保健系统时，新加坡名列第六，居于英、美、德三国之前。
总而言之，我国的医疗保健系统，有其难以复制和成功的一面，国人应以此为傲！
作者为美国加拿大新加坡精算学会院士， 曾任加拿大大学精算学系教授，新加坡南洋理工大学精算系客座教授。
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